Форма онлайн-бронирования

Форма безопасной консультации по лечению пиявками

Мы понимаем, что обсуждение личных проблем со здоровьем может быть деликатным. Пожалуйста, заполните эту форму, чтобы помочь нам предоставить персонализированную помощь. Ваша информация останется конфиденциальной.

Контактная информация

Ваше имя (обязательно):

Адрес электронной почты (обязательно):

Номер телефона (необязательно):

Предпочтительный способ связи:

Электронная почтаТелефонКонтакт не требуется

Цели и проблемы терапии

Каковы ваши основные цели при лечении пиявками? (Отметьте все подходящие варианты):

Облегчение болиУлучшение кровообращенияУменьшение воспаленияОмоложение кожиБолее быстрое хирургическое восстановлениеОбщее благополучиеДругой

Конкретные условия или области, вызывающие беспокойство

Выберите состояние(я) или область(и), которые вы хотите решить:

Здоровье десен или проблемы с зубамиАртрит или боль в суставахВарикозное расширение венМигреньКожные заболевания (например, угри, рубцы)Здоровье женщины (например, гормональный баланс, менструальные боли, интравагинальная терапия)Мужское здоровье (например, поддержка простаты)Послеоперационное восстановлениеХроническая больДетоксикация и общее оздоровлениеДругой

Дополнительные подробности

Проходили ли вы раньше лечение пиявками?

ДаНет

Если да, пожалуйста, поделитесь своим предыдущим опытом:

Есть ли у вас какие-либо особые предпочтения или требования?

Информация о здоровье и образе жизни

Пожалуйста, поделитесь любой соответствующей историей болезни:

Принимаете ли вы какие-либо лекарства, в том числе препараты для разжижения крови?

ДаНет

Если да, то укажите, пожалуйста:

Регулярно ли вы употребляете кофеин, алкоголь или курите?

ДаНет

Если да, пожалуйста, предоставьте подробную информацию:

Есть ли у вас какие-либо известные аллергии или повышенная чувствительность?

Настройки конфиденциальности

Хотите ли вы, чтобы ваши данные оставались анонимными во время консультаций?

ДаНет

Предпочтения по назначению встречи

Предпочтительный способ консультации:

ЛичноОнлайнТолько письменное сообщение

Предпочтительные даты/время сеанса:

Согласие и соглашение

Я признаю, что гирудотерапия является дополнительным методом лечения и понимаю, что могут потребоваться дополнительные консультации.

Окончательное подтверждение